Llueven las quejas de Mi Salud

17 Febrero 2011

Llueven las quejas de Mi Salud
Principalmente por denegación de medicamentos y de referidos

Vídeo: Incierto el futuro de fondos Mi Salud Por Marga Parés Arroyo / Mpares@elnuevodia.com

Los entuertos del Plan de Salud del Gobierno (PSG) continúan, a juzgar por las 884 querellas recibidas en la Oficina del Procurador del Paciente (OPP) entre el 1 de octubre y el 31 de diciembre del año pasado.

“Siguen las mismas quejas”, aseguró el doctor Ángel Rivera, procurador del Paciente, quien informó que persisten las protestas por denegación de medicamentos y de referidos.

Estos dos renglones constituyen el 36 por ciento de las quejas sometidas durante esos tres meses, informó Rivera, quien indicó que aún faltan más de 500 querellas por validar, lo que podría aumentar el número a más de 1,400.

Denegación de referidos a una segunda opinión médica, denegación de acceso a servicios médicos y citas tardías son los otros reclamos principales de los beneficiarios de Mi Salud.

Según el funcionario, esta cantidad de querellas compara con las de años anteriores, por lo cual el alivio para el paciente que se proyectaba con la entrada de Mi Salud no se ha sentido, al menos, por el momento.

Dudas sobre las redes

En una reciente inspección sorpresa que realizó el Procurador a un IPA o grupo médico primario, El Nuevo Día fue testigo de algunas de las interrogantes sobre Mi Salud que aún imperan entre los proveedores, además de algunos patrones de incumplimiento.

El Grupo Médico San Gerardo (IPA 601), en Trujillo Alto, fue visitado por empleados de la OPP por una serie de querellas que habían llegado de algunos de los pacientes que reciben servicios allí, informó Rivera. Entre diciembre y febrero de este año, la OPP ha visitado a unos diez IPA por haber detectado patrones en las querellas.

Al momento de la visita sorpresa, el doctor Lorenzo Bosque, administrador del IPA 601, se encontraba reunido con el licenciado Diego Loinaz, su asesor legal, para verificar algunos aspectos de cumplimiento de Mi Salud, según ambos dijeron.

Una de las irregularidades identificadas en el Grupo Médico San Gerardo gira en torno al manejo de las redes preferidas de proveedores.

El Procurador le explicó a Bosque que toda paciente podía seleccionar a un ginecólogo obstetra fuera de su IPA. Esto, sin necesitar de un referido de su médico primario. Los beneficiarios también pueden seleccionar a un pediatra fuera de su grupo médico. El médico seleccionado tiene que ser de la región del paciente y ser proveedor del plan médico.

“Hay que sentarse a arreglar esto porque creo que el sistema no ha sido claro con el cumplimiento de estas leyes”, dijo el Procurador en referencia a la Ley 161 (que enmienda la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente) y la ley federal Protection Affordable Care Act (mejor conocida como Ley PACA).

En ese sentido, el Procurador informó que las aseguradoras tienen que establecer una política de que, si el beneficiario acude a un médico fuera de la red preferida, el paciente tiene que traerle luego la información (de las pruebas realizadas, medicamentos recetados, etc.) a su médico primario.

“Mi trabajo es que el acceso directo a pediatras y ginecólogos se cumpla”, recalcó el Procurador.

Referidos a cualquier hora

Con unas 6,000 vidas asignadas, el IPA 601 cuenta con una red preferida que incluye, entre otros servicios, nueve laboratorios y once especialistas (uno por especialidad).

La Administración de Seguros de Salud (Ases) exige una proporción de un especialista por cada 2,000 pacientes y un médico primario por cada 1,750 beneficiarios. La OPP le pidió al IPA 601 un desglose de sus pacientes, incluyendo los adultos y los pediátricos, para ver si cumplían con estos requisitos.

En cuestión de referidos, Bosque informó que en enero cuatro médicos del IPA 601 hicieron 537 referidos.

El procurador Rivera aclaró que ningún IPA debe establecer horas ni días para emitir referidos, sino que estos deben darse “en cualquier momento” durante las operaciones del centro.

Tras la visita, la OPP investigaría si cumple el tener a un pediatra disponible de lunes a jueves en horario de 8:00 a.m. a 2:00 p.m. y una sala de espera para la población adulta y pediátrica.

“En los IPA que hemos visitado, la (queja) constante es por denegación de referidos. Cuando vamos (a los IPA) la mayoría ni tiene conformada la red preferida, aquí (IPA 601) por lo menos la tienen”, sostuvo Rivera al terminar la visita.Recalcó que hay mucha desorientación sobre Mi Salud.